Asten Assinatura

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As informações listadas abaixo estão sendo solicitadas por Cooperado Copan (COPAN Cooperativa Paranaense dos Anestesiologistas) e poderão ser utilizadas para elaboração de um documento após o seu envio. Você deve realizar o preenchimento até a data 31/12/2028. Após esse período o formulário não estará mais disponível.

Informações deste Formulário

Descrição

Solicitante

Prazo

Organização Solicitante

Dados Solicitados

Matrícula

Matrícula na COPAN

Aprovado em Reunião de Diretoria

Data *

                                                    Dados do Cooperado
                                                
                                                                Nome Dr.(a) 
                                                                    *
                                                            
                                                                CRM 
                                                                    *

                                                    Termo de Admissão
                                                
                                                                Nome: 
                                                                    *
                                                            
                                                                Sexo 
                                                                    *
                                                            
                                                                Estado Civil: 
                                                                    *
                                                            
                                                                CRM 
                                                                    *
                                                            
                                                                Profissão 
                                                                    *
                                                            
                                                                RQE 
                                                                    *
                                                            
                                                                Código CBO 
                                                                    
                                                                CPF
                                                                    *
                                                            
                                                                RG 
                                                                    *
                                                            
                                                                Órgão de Expedição 
                                                                    *
                                                            
                                                                Data Expedição (RG) 
                                                                    *
                                                            
                                                                UF Expedição(RG) 
                                                                    *
                                                            
                                                                Inscrição NIT/PISS/INSS N°: 
                                                                    *
                                                            
                                                                Título de Eleitor 
                                                                    *
                                                            
                                                                Alvará de Autônomo 
                                                                    *
                                                            
                                                                E-mail 
                                                                    *
                                                            
                                                                Nome do Pai: 
                                                                    *
                                                            
                                                                Nome da mãe 
                                                                    *
                                                            
                                                                Data Nascimento 
                                                                    *
                                                            
                                                                Naturalidade Cidade/Estado 
                                                                    *
                                                            
                                                                Nacionalidade 
                                                                    *
                                                            
                                                                Raça 
                                                                    *
                                                            
                                                                Estrangeiro 
                                                                    *
                                                            
                                                                Data de Chegada ao Brasil 
                                                                    
                                                                Casado com brasileiro(a) 
                                                                    *
                                                            
                                                                Possui filhos Brasileiros: 
                                                                    *
                                                            
                                                                Nome do cônjuge 
                                                                    
                                                                N° de dependentes 
                                                                    *
                                                            
                                                                Endereço Residencial 
                                                                    *
                                                            
                                                                Bairro 
                                                                    *
                                                            
                                                                Cidade 
                                                                    *
                                                            
                                                                Estado 
                                                                    *
                                                            
                                                                CEP
                                                                    *
                                                            
                                                                Telefone Residencial 
                                                                    
                                                                Telefone Celular 
                                                                    *

                                                    Dados Comerciais
                                                
                                                                Participará de alguma Pessoa Jurídica, já cadastrada na COPAN, após os 3 meses de credenciamento? 
                                                                    
                                                                Nome da PJ 
                                                                    
                                                                CNPJ
                                                                    
                                                                Responsável pela PJ 
                                                                    
                                                                E-mail do responsável 
                                                                    
                                                                Abrirei uma nova: 
                                                                    
                                                                Não, receberei toda produção na PF 
                                                                    
                                                                INSS será recolhido pela COPAN ou outra fonte? 
                                                                    *
                                                            
                                                                Serviço/Clínica que vai trabalha: 
                                                                    
                                                                Data de entrada: 
                                                                    
                                                                Endereço Comercial: 
                                                                    
                                                                Bairro: 
                                                                    
                                                                Cidade 
                                                                    
                                                                Estado 
                                                                    
                                                                CEP
                                                                    
                                                                Telefone Comercial:

                                                    Dados bancários
                                                
                                                                Banco: 
                                                                    *
                                                            
                                                                N° Banco: 
                                                                    *
                                                            
                                                                Agência 
                                                                    *
                                                            
                                                                C/C: 
                                                                    *

                                                    Testemunha I
                                                
                                                                Nome Completo 
                                                                    *
                                                            
                                                                E-mail 
                                                                    *
                                                            
                                                                CPF
                                                                    *
                                                            
                                                                CRM 
                                                                    *

                                                    Testemunha II
                                                
                                                                Nome Completo 
                                                                    *
                                                            
                                                                E-mail 
                                                                    *
                                                            
                                                                CPF
                                                                    *
                                                            
                                                                CRM 
                                                                    *

                                                    Indicação de beneficiários
                                                
                                                                Cidade 
                                                                    *
                                                            
                                                                Data 
                                                                    *
                                                            
                                                                Nome Dr.(a) 
                                                                    *

                                                    Indicação de beneficiários I
                                                
                                                                Nome 
                                                                    *
                                                            
                                                                CPF
                                                                    *
                                                            
                                                                Grau de parentesco 
                                                                    *
                                                            
                                                                Porcentagem 
                                                                    *

                                                    Indicação de beneficiários II
                                                
                                                                Nome 
                                                                    
                                                                CPF
                                                                    
                                                                Grau de parentesco 
                                                                    
                                                                Porcentagem

                                                    Indicação de beneficiários III
                                                
                                                                Nome 
                                                                    
                                                                CPF
                                                                    
                                                                Grau de parentesco 
                                                                    
                                                                Porcentagem

                                                    Indicação de beneficiários IV
                                                
                                                                Nome 
                                                                    
                                                                CPF
                                                                    
                                                                Grau de parentesco 
                                                                    
                                                                Porcentagem

                                                    Indicação de beneficiários V
                                                
                                                                Nome 
                                                                    
                                                                CPF
                                                                    
                                                                Grau de parentesco 
                                                                    
                                                                Porcentagem

                                                    Termo de responsabilidade
                                                
                                                                Nome Dr.(a) 
                                                                    *
                                                            
                                                                CRM N° 
                                                                    *
                                                            
                                                                Rua 
                                                                    *
                                                            
                                                                N° 
                                                                    *
                                                            
                                                                CEP
                                                                    *
                                                            
                                                                Cidade/Estado 
                                                                    *
                                                            
                                                                Cidade 
                                                                    *
                                                            
                                                                Data 
                                                                    *

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